ПРИКАЗ №429 Инструкция по ведению контактных с больным туберкулезом лиц

ПРИКАЗ

Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

№429

Список использованных сокращений

 

АИС	Автоматизированная информационная система
БОМЖ	Без определенного места жительства
ВИЧ	Вирус иммунодефицита человека
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
ВУЗ	Высшее учебное заведение
ГСВ	Группа семейных врачей
ДПЗиГСЭН	Департамент профилактики заболеваний и государственного санитарно-эпидемиологического надзора
ЛУ	Лекарственная устойчивость
МЛУ	Множественная лекарственная устойчивость
ММ+	Микроскопия мазка положительная
ММ-	Микроскопия мазка отрицательная
ПМСП	Первичная медико-санитарная помощь
СУЗ	Среднее учебное заведение
ТБ	Туберкулез
ХОБЛ	Хронические инструктивные болезни легких
ЦПЗиГСЭН	Центр  профилактики заболеваний и   государственного санитарно-эпидемиологического надзора
ЦСМ	Центр семейной медицины
ЦОВП	Центр общей врачебной практики
ШЛУ	Широкая лекарственная устойчивость
ЭИ	Экстренное извещение
GeneXpert	Аппарат быстрой молекулярной диагностики туберкулеза
Rif	Рифампицин

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Утверждена Приказом

Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

от «13» июня 2018 г. №429

 

 

Инструкция по ведению контактных с больным туберкулезом лиц

 

Общие положения

 

1. Настоящая Инструкция определяет алгоритм действий по выявлению и ведению лиц, имевших контакт с больным туберкулезом с вовлечением специалистов задействованных организаций здравоохранения (далее Инструкция).
2. Инструкция разработана в соответствии с законодательством Кыргызской Республики, регулирующим вопросы охраны здоровья граждан, а также рекомендациями ВОЗ (Рекомендации по отслеживанию контактов лиц с заразными формами туберкулеза в странах с низким и средним уровнем дохода. Женева, Швейцария. 2012г.).
3. Координация мероприятий по выявлению, обследованию и наблюдению за лицами, имевших контакт с больным туберкулезом (далее ТБ контактные), осуществляется территориальными центрами профилактики заболеваний и государственного санитарно- эпидемиологического надзора (ЦПЗиГСЭН) при тесном взаимодействии ЦСМ/ЦОВП/ГСВ.
   • Ответственность за выявление контактных с больным туберкулезом лиц и контроль за их наблюдением возлагается на эпидемиологов территориальных ЦПЗиГСЭН.
   • Ответственность за обследование ТБ контактных лиц и дальнейшее наблюдение возлагается на семейных врачей/медсестер ЦСМ/ЦОВП/ГСВ.
4. Определения, используемые в системе отслеживания ТБ- контактов:

 

Индексный случай	Лицо, у которого выявлен случай туберкулеза: §  ТБ с положительным результатом мазка мокроты; §  МЛУ-ТБ или ШЛУ-ТБ не зависимо от бактериовыделения; §  декретированный контингент с легочной формой не зависимо от бактериовыделения; §  наличие полости распада легких при рентгенографии, включая случаи с отрицательным результатом микроскопии мазка мокроты; §  ТБ/ВИЧ; §  ТБ у детей до 5 лет.
Контакт (контактное лицо)	Любой человек, который был  в   контакте и   делил замкнутое пространство с индексным случаем, когда он/она был инфекционным.
Домашний (семейный) контакт	Лицо, проживающее в одном доме с индексным случаем. Человек, который разделяет одну жилую площадь в течение одной или нескольких ночей, или часто посещает, или длительно контактирует в течение дня, на протяжении 3-х месяцев до начала лечения.
Близкий (тесный) контакт	Лицо, которое не проживает с индексным случаем в одном доме, но длительное время в течение дня разделяет замкнутое пространство с индексным случаем,   например, место работы, или другие общественные помещения (кружки, клубы и т.д.), на протяжении 3-х месяцев до начала лечения.
Источник индексного случая	Лицо, выявленное в процессе обследования контактных, может быть источником заболевания индексного случая.
Выявление и ведение контактных лиц	Систематический процесс: —        выявления случаев ТБ среди контактных; —        определения приоритетных контактных с латентным ТБ для химиопрофилактики; —        обследование; —        периодический опрос на наличие симптомов ТБ (клиническое наблюдения).
Группы высокого риска	К группам высокого риска развития ТБ относятся контактные лица: —    в случае, если индексный случай с ЛУ-ТБ; —   дети в возрасте до 5 лет; —   получающие лечение препаратами, которые влияют на иммунную систему (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, болезнь почек, онкологические заболевания, лечение стероидами, лечение другими препаратами, которые влияют на иммунную систему).

 

Цель и задачи

7. Целью данной Инструкции является предупреждение распространения туберкулеза среди населения путем выявления лиц, имевших контакт с больным туберкулезом с использованием новых подходов.
8. Основными задачами при ведении лиц, имевших контакт с больным туберкулезом, являются:

• Выявление;
• Обследование;
• Осуществление профилактических мероприятий;
• Наблюдение.

 

Критерии индексных случаев для отслеживания их контактов

9. Наблюдение ТБ-контактов является приоритетным в зависимости от потенциального риска передачи туберкулеза окружающим.
10. Основными критериями индексных случаев для проведения наблюдения их контактов являются:

• положительный результат микроскопии мазка мокроты (новые и ранее леченные);
• ЛУ ТБ независимо от бактериовыделения;
• наличие полости распада легких при  рентгенографии,             включая      случаи           с отрицательным результатом микроскопии мазка мокроты;
• -декретированный контингент с легочной формой независимо от бактериовыделения;
• туберкулез (ТБ) у детей до 5 лет
• ТБ/ВИЧ.

 

Этапы выявления лиц, имевших контакт с больным туберкулезом

11. Этапы включают:
    • Эпидемиологическое расследование индексного случая:
      • оценка индексного случая;
      • опрос индексного случая;
      • установление контактов.
    • Оценка лиц, имевших контакт с больным туберкулезом:
      • опрос контактных;
      • определение приоритетных контактов для обследования.
    • Обследование контактных.
    • Оценка результатов обследований.
    • Химиопрофилактика и наблюдение.
12. Процесс выявление, обследование и наблюдение за лицами, имевших контакт с больным туберкулезом одинаковый для чувствительной и устойчивой форм туберкулеза.
13. Эпидемиологическое расследование индексного случая ТБ проводится эпидемиологом территориальных ЦПЗиГСЭН в течение 3-х дней с момента получения экстренного извещения из организации здравоохранения установивший диагноз.
    • Оценка индексного случая. Эпидемиолог:

• осуществляет сбор медицинской информации (определения ТБ случая, бактериологический статус), амбулаторной карты/истории болезни и т.д. (если пациент госпитализирован);
• определяет период инфекционности (заразности) индексного случая, чтобы все контакты, которые могли быть инфицированы туберкулезом, были определены, согласно следующей таблицы:

	Чувствительный ТБ	Устойчивый ТБ
Начало периода инфекционности (заразности)	Микроскопия мазка положительная (ММ+): —   за три месяца до даты начала симптомов; —   за три месяца до даты обращения за медицинской помощью, если не было симптомов. Микроскопия мазка отрицательная (ММ-): —   за один месяц до даты начала симптомов; —   за один месяц до даты обращения за медицинской помощью, если не было симптомов.
Конец периода инфекционности (заразности)	—        Результаты микроскопии мокроты отрицательные. —        Улучшение клинического состояния. —        Положительная рентген динамика.	—        Два отрицательных результата посева мокроты, собранные с разницей в 30 дней. —        Улучшение клинического состояния. —        Положительная рентген динамика.

 

• Установление контактов из групп высокого риска инфицирования:

Эпидемиолог в течение 3 дней:

• проводит сбор информации путем проведения опроса индексного случая для установления рода деятельности, а также часто и длительно посещаемые места согласно «Карты эпидемиологического расследования» (Приложение 1);
• посещает место проживания индексного случая, необходимое для оценки окружающей обстановки, выявления симптомов у контактов или определения возможных дополнительных контактов, ранее не указанных индексным случаем;
• посещает место учебы/работы или другие общественные места нахождения индексного случая (кружки, клубы и т.д.);
• определяет «Список обследования лиц, имевших контакт с пациентом, больным ТБ» (Приложение 2) на основе опроса индексного случая и в зависимости от частоты и длительности взаимодействия в период инфекционности;
• передает «Список обследования лиц, имевших контакт с пациентом, больным ТБ» (семейные и близкие контакты) в ПМСП для дальнейшего их обследования и наблюдения.

14. Оценка лиц, имевших контакт с пациентом, больным ТБ.
    • Опрос и клинический осмотр отслеживания лиц, имевших контакт с пациентом, больным ТБ:

Семейный врач ЦСМ/ЦОВП/ГСВ:

• проводит опрос всех представленных лиц, имевших контакт с пациентом, больным ТБ на наличие кашля более 2 недель, а также других симптомов ТБ (кровохарканье, потеря веса, повышение температуры тела, ночная потливость, снижение аппетита);
• определяет индивидуальные риски инфицирования и прогрессирования в заболевания с использованием «Индивидуальной карты ТБ контакта» (Приложение №3).
  • Определение приоритетных контактов для обследования. Приоритетными контактами для обследования являются лица:
• с наличием симптомов ТБ (указывает на предполагаемый случай ТБ, который требует быстрой диагностики ТБ);
• контактные с ЛУ-ТБ случаем (больные с ЛУ-ТБ являются инфекционными более длительное время, чем чувствительные ТБ);
• дети до 5 лет (имеют высокую вероятность развития туберкулеза, в том числе туберкулезного менингита);
• получающие лечение препаратами, которые влияют на иммунную систему, особенно ВИЧ-инфицированные (имеют риск быстрого перехода от инфицирования к развитию туберкулеза).

15. Семейным врачом ЦСМ/ЦОВП/ГСВ проводятся обследования контактных в течение 7-14 дней.

Взрослым и подросткам проводятся следующие обследования:

• рентгенография органов грудной клетки;
• при наличии кашля проводится исследование мокроты методом микроскопии и GeneXpert.

Детям до 14 лет:

• туберкулин-диагностика;
• рентгенография органов грудной клетки;
• при наличии кашля проводится исследование мокроты методом микроскопии и GeneXpert.

16. Результаты обследований первоначально оцениваются семейным врачом ПМСП с консультацией с врачом-фтизиатром. По результатам обследований определяется следующая тактика дальнейшего ведения ТБ контактов:

• в случае выявления ТБ среди ТБ контактных лиц пациент направляется к врачу-фтизиатру для назначения лечения;
• ТБ контактным лицам назначается химиопрофилактика согласно клиническому протоколу и проводится дальнейшее наблюдение.

 

17. Химиопрофилактика проводится семейным врачом ЦСМ/ЦОВП/ГСВ по назначению врача-фтизиатра согласно Клиническому протоколу «ТБ у детей»:

• детям в возрасте до 5 лет;
• детям любого возраста из близкого контакта с больным активным туберкулезом (независимо от бактериовыделения) с положительной пробой Манту.
• ВИЧ-инфицированным взрослым.

 

Химиопрофилактика не проводится контактным, если у индексного случая диагностирован ЛУ-ТБ.

 

18. При наличии индексного случая с чувствительным ТБ:

• проводится опрос контактных на наличие симптомов ТБ через 3 месяца;
• проводится рентгенография контактным лицам в конце лечения индексного случая;
• прекращается наблюдение контактных лиц при благоприятном исходе индексного случая ТБ.

19. При наличии индексного случая с ЛУ-ТБ, проводится:

• опрос ТБ контактных лиц на симптомы ТБ через 3 месяца от начала лечения индексного случая, далее каждые 6 месяцев;
• рентгенография ТБ контактных лиц каждые 6 месяцев;
• общее наблюдение за контактными 2 года.

 

Мониторинг и оценка

Ответственность за проведение периодического мониторинга и оценки процесса наблюдение возлагается на территориальные центры профилактики заболеваний и государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Регулярный мониторинг и оценка мероприятий по ведению ТБ контактных лиц имеет ключевое значение и позволяет определить правильность и качество наблюдения согласно критериям и требованиям, а также выявить пробелы/проблемы в процессе наблюдения, количественно оценить влияние деятельности на выявление случаев ТБ. Ежегодная оценка результатов наблюдения ТБ контактных лиц необходима для корректировки мероприятий.

 

 

 

 

 

 

 

 

Стандарты качества и индикаторы внедрения клинического руководства

№	Название стандарта	Описание стандарта и обоснование его необходимости	Индикаторы эффективности внедрения	Расчет показателя	Ответственная структура	Ожидаемые показатели
1	Проведение эпидемиологического расследования соответствует новым критериям	Отслеживание контактов приоритетно в зависимости от потенциального риска передачи туберкулеза окружающим или риска развития ТБ.	1.     Процент выполненных эпидемиологических индексного случая согласно критериям.	Количество проведённых эпидемиологических расследований индексного случая согласно критериям / Количество всего зарегистрированных индексных случаев ТБ * 100	ДПЗиГСЭН	100%
2	Всем контактным проведено обследование в течение 14 дней	Проведение обследования всех контактных лиц в срок, в целях своевременного выявления случаев ТБ для предупреждения распространения ТБ.	2.             Процент обследованных контактов в течение 14 дней	Количество ТБ контактных обследованных лиц в течение 14 дней / Общее количество обследованных контактных * 100%	ПМСП	90%
3	Все случаи ТБ среди контактных выявлены в процессе наблюдения	Определение домашних и близких ТБ контактных лиц с учетом риска инфицирования и прогрессирования заболевания ТБ, которым проведено своевременное обследование.	3. Процент выявленных случаев ТБ среди контактных	Количество выявленных случаев ТБ среди контактных / Общее количество контактных * 100%	ПМСП	2,5%
			4.Процент выявленных случаев ТБ среди контактных с риском развития ТБ	Количество выявленных случаев ТБ среди контактных с риском развития ТБ / Общее количество выявленных случаев ТБ среди контактных * 100%

 

Схема 1

Алгоритм выявления и обследования лиц, имевших контакт с больным ТБ

 

Эпидемиолог ЦПЗиГСЭН	Необходимо выявить Домашние и близкие контакты, Если у индексного случая: ·         ММ+ ; ·         ЛУ-ТБ легких; ·         ТБ/ВИЧ; ·         ТБ у детей до 5 лет; ·         ММ- с полостью распада; ·         Декретированный контингент с легочным ТБ независимо от бактриовыделения; ·         случаях смерти от ТБ, при выявлении посмертно с легочной формой Оценка индексного случая
Семейный врач ПМСП	Оценка контактов:   ·       опрос контактов ·      определение приоритетных контактов Приоритетные контакты для обследования ·      наличие симптомов туберкулеза ·      контакт с МЛУ/ШЛУ-ТБ ·      ВИЧ-инфицированные ·      дети до 5 лет             Анализ мокроты (при наличии) Туберкулинодиагностика Рентгенография
Эпидемиолог ЦПЗиГСЭН	Общая ответственность за выявлением, контроль за обследованием и  наблюдением ТБ контактных лиц возлагается на территориальные  ЦПЗиГСЭН ·         Периодический мониторинг ПМСП (контроль за проведением своевременного и полного обследования ТБ контактных лиц) ·         Анализ и оценка результатов наблюдения за ТБ контактыми лицами ·         Разработка рекомендаций по результатом оценки

 

 

 

Приложение №1

 

КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ

СЛУЧАЯ ТУБЕРКУЛЕЗА (ИНДЕКСНОГО СЛУЧАЯ)

 

Эпидемиологический номер больного ТБ (автоматически присваивается АИС)							№
Дата регистрации экстренного извещения:							____/_____ /________г.
Кем подано ЭИ	Организация здравоохранения
	ФИО
Дата начала эпидемиологического расследования:							______/_________/__________г.
ИНФОРМАЦИЯ О СЛУЧАЕ
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	______/______/________г.						Возраст:			Пол:
Адрес фактического проживания	Район
	Город/ село
	Улица
	Дом: ______		Квартира ____					Телефон: ______________________
Род занятий (выбрать из списка)	o Медицинский работник o Работник сферы образования o Работник сферы обслуживания o Военнослужащий o Пенсионер						o Студент (ВУЗ, СУЗ) o Школьник o Не работает/Не учится o БОМЖ o Другое___________________________
Если работает/учится, то указать место работы/учебы	Наименование места работы/учебы
	Адрес (полностью)
	должность
МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Случай регистрации: o Новый случай с ММ+ o Ранее леченные с ММ+ o Ребенок до 5 лет o ЛУ-ТБ легких o Декретированный контингент o ТБ ММ- с полостями распада и/или ТБ менингит o  Смерть от ТБ легочной формы при выявлении посмертно		ВИЧ-статус: o Положительный o Отрицательный o Неизвестный o Тест не проведен					Результат Рентген-исследования: o Патология не обнаружена o Патологические изменения и полости распада o Патологические изменения без полостей распада o Исследование не проведено
Госпитализация по поводу ТБ   o Да     o Нет    Если Да, Место госпитализации___________________ Дата госпитализации______________________
Микроскопии мазка мокроты при диагностике: Дата исследования: ____/_____/_________г. Результат                  o Положительный        o Отрицательный               o Неизвестен
GeneXpert Дата исследования: ____/_____/_________г. Результат        o МТБ обнаружены             o Rif-устойчивый      o Rif -чувствительный o МТБ не обнаружены         o Неизвестен             o Не проведен
Сопутствующие заболевания: o Сахарный диабет                                          o Язвенная болезнь желудка o ХОБЛ				o Болезни почек o Иммунодефицитные заболевания o Другое_________________________
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРИОДА ЗАРАЗНОСТИ
Дата начала симптомов					____/_____/_________г.
Дата обращения за медицинской помощью					____/_____/_________г.
Дата начала лечения					____/_____/_________г.
Начало периода заразности: Конец периода заразности:					____/_____/_________г. ____/_____/_________г.
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Укажите, со слов больного, часто посещаемые места (кружки, курсы и т.д.)					1.__________________________________________ 2.__________________________________________ 3.__________________________________________ 4.__________________________________________ 5.__________________________________________
Был в контакте с  больным ТБ									o Да         o Нет
Нахождение в местах лишения свободы в последние 2 года:									o Да         o Нет
Выезды за пределы страны:                       o Да  o Нет       Если ДА, то: Когда ____/_____/_________г.                   Куда   __________________________ Длительность пребывания: __________________________________________
УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ БОЛЬНОГО
Место проживание больного						o Собственная квартира o Собственный дом o Съемная квартира или дом o Общежитие o Другое ________________________________
Количество жилых комнат в доме/квартире						_________
Количество проживающих в доме/квартире						_________
В том числе детей до 14 лет						_________
Наличие возможности для выделения отдельной комнаты для больного ТБ						o Да o Нет
Количество контактных:						по дому____; по месте работы/учебы______; друзья_____; другие____;          Всего______.
Дата завершения эпидемиологического расследования:						______/_________/__________г
Подпись проводившего эпидемиологическое расследование
Эпидемиологическое расследование провел

 

Приложение №2

 

Список обследования лиц, имевших контакт с больным ТБ

 

ФИО индексного случая __________________________________________________                             Категория ТБ:    o ММ+   o ММ- с полостями распада

Дата рождения ________________                                                                                                           o Чувствительный ТБ      o Устойчивый ТБ

Эпид№ _______________________                          Дата ___________________                         № регистрации ____________________ Дата_________________

Дата начала эпидемиологического расследования __________________

 

Заполняется эпидемиологом ЦПЗиГСЭН

Заполняется сотрудником ПМСП

№

ФИО

Пол (м/ж)

Возраст (лет)

Отношение   к индексному случаю

Опрос контактных на симптомы ТБ

Проба Манту

Рентген/Флюоро обследование

Назначена химиопрофилактика

Наличие сопутствующ заболеваний (указать какие1)

Диагности-рован туберкулез (Да/нет)

Необходимо наблюдение (да/нет)

Телефон

Дата

Симптомы ТБ (да/нет)

Дата

Результат

Дата

Результат

Дата

Да/нет

Первичное обследование

N

N

Следующее обследование, лиц под наблюдением

¹ Сопутствующие заболевания/состояния как риск прогрессирования в ТБ — ВИЧ, сахарный диабет, онкологические заболевания, хроническая почечная недостаточность, ХОБЛ, прием иммуносупрессивной терапии

² Индивидуальная карта заводится на контактных, за которыми необходимо наблюдение и химиопрофилактика

 

Приложение №3

 

Информация об индексном случае
ФИО _______________________________________ Возраст _______
№ регистрации ______________________   Дата ___________________
Категория ТБ:	 ММ+          ММ-  с полостями распада  Чув. ТБ     Устойчивый ТБ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ТБ КОНТАКТА

 

Дата заполнения ______/______/______г.

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия___________________________________________Имя_________________________________
Дата рождения _____/_____/_____           Возраст __________ Пол ___
Домашний адрес: район/город/село ________________________________________________________
Улица_______________________________________дом №___________ кв. ______________________
Тел.: (_______) _______________________________Моб.тел.: (_______) _________________________
ЦСМ/ГСВ: _____________________________ Род деятельности: _______________________________
СИМПТОМЫ ТБ (Отметьте что применимо)
___Никаких						___Потеря веса
___Кашель ≥ 2 недель						___Ночная потливость
___Кровохарканье						___Плохой аппетит
___Температура тела выше 37°С						___Утомляемость
Индивидуальные риски для заражения (отметьте что применимо)						Индивидуальный риск прогрессирования в заболевание (отметьте что применимо)
___ Частая смена места проживания (мигрант)						___ B 20
___ Употребляет наркотики						___Диабет
___ Бездомный в течение 2х лет						___Хроническая почечная недостаточность
___ Прошлый контакт, где/когда: ___________						___Онкологические заболевания
___Был в местах заключения, когда ____________						___ Иммуносупрессивная терапия ___ХОБЛ
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
А/Д					Кожа и видимые слизистые
ЧСС					Зев
t тела					Дыхание
Сердечные тоны					Живот
					Печень _____________________________________
Первичное обследование	Дата	Результат
Проба Манту
Рентген/Флюоро обследование
Исследование мокроты на микроскопию/GeneXpert
Химиопрофилактика
Заключение:
Следующее обследование	Дата	Результат
Наличие симптомов ТБ
Проба Манту
Рентген/Флюоро обследование
Исследование мокроты на микроскопию/GeneXpert
Химиопрофилактика
Заключение:
Следующее обследование	Дата	Результат
Наличие симптомов ТБ
Проба Манту
Рентген/Флюоро обследование
Исследование мокроты на микроскопию/GeneXpert
Химиопрофилактика
Заключение: